Livro: Teoria Miogênica do Enfarte Miocárdico - Parte 3; Mesquita, QH de

Doença Miocárdica Segmentar - Estabilidade Sintomática

1º Estágio - Coronariopatia silenciosa e angina do peito estável

As 3 grandes artérias coronárias extramurais - direita, descendente anterior esquerda e circunflexa são responsáveis pela vascularização da massa ventricular e a distribuição de cada uma compreende segmento de parede ventricular a seu cargo, quanto à nutrição e principalmente responsável pela condição contrátil. Além da ampla rede coronária de distribuição a cada segmento, existe congenitamente constituída uma interligação anatômica das 3 grandes fontes de energia e nutrição ventricular, que serão ampliadas e constituirão o grande socorro colateral nos processos obstrutivos coronários.

A etiopatogenia da aterosclerose coronária é ainda obscura, mas representa o processo dominante no quadro anatômico vascular extramural, enquanto os vasos intramurais são praticamente livres de processo aterosclerótico logo que penetram no miocárdio. O processo aterosclerótico é apresentado como a patologia arterial coronária predominante e ocorre simultaneamente em toda rede arterial coronária, aflorando principalmente a partir da 5ª década que caracteriza a faixa etária das transformações ou caracterizações de processos, em lenta evolução, desde a juventude ou até mesmo da infância.

Entretanto, constitui ainda mistério ou há pouco conhecimento acerca dos casos de aterosclerose de coronária isolada, predominantemente marcante na 3ª ou 4ª década e com repercussões ventriculográficas bem relevantes, porque nestes processos o confronto do segmento ventricular isquêmico com os não isquêmicos, tem sido marcado por uma claudicação funcional - perda de movimentação contrátil e até movimentação paradoxal - do primeiro, enquanto os demais mostram-se exaltados em sua movimentação contrátil (81), desenvolvendo, durante a fase de ejeção ventricular, nítida sobrecarga hemodinâmica sobre o segmento afetado pela isquemia.

A lesão de 1 coronária isolada é responsável pela desarmonia patológica resultante da assinergia ventricular. Nos processos simultâneos do comprometimento global do sistema arterial coronário, os segmentos ventriculares submetidos a sofrimento isquêmico mais ou menos difuso, propicia um estado de harmonia patológica no comprometimento miocárdico isquêmico, de evolução mais lenta, diferindo dos processos coronários caracterizados por nítida predominância de 1 coronária lesada.

A coronariopatia crônica é uma afecção insidiosa e predominantemente silenciosa. A síndrome clínica de angina do peito de esforço ou desenvolvida por fatores psico-emocionais estressantes, exacerbada também pelo período pós-prandial ou pelo frio ambiental durante a atividade física, representa uma minoria privilegiada dentro da população de coronariopatas, porque tem nos parâmetros de sua tolerância física, a correlação com definida fenomenologia sintomática que preside a sua conduta e lhe serve como autodefesa.

A coronariopatia silenciosa é, para nós, o aspecto predominante da população de coronariopatas, porque na avaliação cardiológica de pacientes assintomáticos, em conseqüência de atitude preventiva ou por outra causa fortuita, temos registrado através do ECG de Esforço, evidentes sinais de insuficiência coronária relativa em 49% dos pacientes (418/854 pts). Em uma série de 203 portadores de angina do peito estável, com ECG normal em repouso, o teste de esforço apresentou evidência de insuficiência coronária relativa em 93% (189/203 pts). Nesses 2 grupos de coronariopatas, a insuficiência coronária relativa desenvolvida pelo esforço, tem sua equivalência na insuficiência miocárdica regional, transitória e proporcional a duração do processo isquêmico, a qual tem sido registrada pela Ecocardiografia, identificando o segmento isquêmico pela ausência de motilidade, enquanto os demais segmentos apresentam motilidade exaltada (81). Esse comportamento é seguido pela rápida reversão da contratilidade ao normal após a cessação da isquemia. É a caracterização da coronariopatia silenciosa e da angina de esforço, como condições isquêmicas provocadas sempre por atividade física que impõe aumento da demanda de oxigênio, correlacionadas evidentemente como fenômenos de causa e efeito, garantindo-lhes o caráter de estabilidade clínica.

Da repercussão desses fenômenos isquêmico-contráteis comuns na vida diária dos portadores de coronariopatia crônica, resulta a miocardiopatia segmentar - áreas de miocardiosclerose - em sítios de distribuição da grande artéria coronária afetada, marcando assim a evolução natural dos processos de coronariopatia aterosclerótica.

A estabilidade clínica tem sua equivalência na estabilidade contrátil do segmento ventricular de cardiopatia isquêmica. Nesta fase de estabilidade clínica pode ocorrer a manifestação da variante de Prinzmetal, rara e imprevisível, atribuída geralmente a processo espástico coronário que pode ocorrer em rede coronária normal ou lesada.

Reforçando antiga impressão nossa, a coronariopatia silenciosa se nos apresenta como estado predominante durante o período de estabilidade contrátil segmentar ventricular, e só quando ocorre a transformação para o processo de instabilidade contrátil segmentar, é que se registra a sintomatologia característica pré-enfarte e freqüentemente só declarado quando da instalação súbita do quadro clínico enfartante é que se toma conhecimento da coronariopatia já em grau avançado

Na coronariopatia crônica, os aspectos prognósticos importantes são baseados na severidade do acometimento da rede coronária extramural e no estado da função ventricular.

Tanto do ponto de vista fisiopatológico como do terapêutico, na vigência do processo isquêmico, o importante é a existência ou não do confronto de segmentos isquêmico e não isquêmicos. Quer nos parecer que das coronárias extramurais, a mais importante é sem dúvida a artéria descendente anterior esquerda. Basta analisar as lesões isoladas de artérias coronárias direita, circunflexa e descendente anterior (Quadro 15), para se identificar a última como a mais importante no sentido prognóstico, por sua repercussão ventriculográfica marcante e de mais larga extensão que as demais, comprometendo especialmente o segmento anteroapical. Tal aspecto caracteriza a desarmonia patológica, enquanto que as 2 ou 3 coronárias extramurais comprometidas concomitantemente, quase sempre são responsáveis por uma repercussão mais equilibrada dos segmentos afetados, assumindo aspectos de menores efeitos e caracterizando a harmonia patológica. Daí, embora se pense geralmente que a lesão única de coronária seja de efeitos mais benéficos quanto ao prognóstico, acreditamos que, quando se trata de descendente anterior esquerda, o prognóstico é diferente, porque muito precocemente evolui para assinergia ventricular anterior ou anteroapical, enfarte e freqüentemente para aneurisma ventricular. Mostra-se realmente ameaçadora a lesão da descendente anterior, mais do que as duas outras quando afetadas isoladamente e mesmo as lesões concomitantes de 2 ou 3 coronárias extramurais.

No tocante à terapêutica da coronariopatia estável, os objetivos (82) são os seguintes:

a) medicamentos que se propõem a aumentar o fluxo sangüíneo aos segmentos ventriculares isquêmicos (dilatadores coronários).

b) medicamentos que diminuam as exigências metabólicas das 2 regiões miocárdicas - isquêmicas e não isquêmicas - bloqueador beta-adrenérgico e os antagonistas do cálcio + ação dilatadora coronária;

c) maior oxigenação dos tecidos por inalação de oxigênio;

d) por último, segundo nossos conceitos (83) medicação cardiotônica que atuando nos segmentos isquêmicos e não isquêmicos, elevando a contratilidade em ambos, faz cessar o confronto intersegmentar e beneficia nivelando-os por cima. -

Inegavelmente, tanto o bloqueador beta-adrenérgico como o cardiotônico, administrados sempre separadamente, têm proporcionado melhora sintomática na angina do peito estável, isto porque atuam nos segmentos isquêmicos e não isquêmicos, em termos de nivelamento e eliminação do confronto.

Com o crescente emprego do bloqueador beta-adrenérgico na angina do peito, acreditamos que a ação inotrópica negativa, nos casos graves da coronariopatia crônica estável, constituirá aumento do risco de enfarte e isto tem sido confirmado pela síndrome recentemente descrita (28), tida como decorrente de suspensão abrupta do bloqueador beta-adrenérgico, em casos melhorados subjetivamente com seu emprego. Realmente, há melhora clínica de angina estável após o emprego do bloqueador beta-adrenérgico, condicionada pela eliminação do confronto dos segmentos ventriculares isquêmicos e não isquêmicos, graças a um nivelamento por baixo, imposto pelo inotropismo negativo e desencadeamento do um estado miocárdico de hipocontratilidade generalizada, regime de bradicardia e metabolismo lento. Entretanto, a longo prazo, o bloqueador beta-adrenérgico não evitará o enfarte, embora alivie a sintomatologia da angina do peito, o que para muitos parece representar o único objetivo.

0 risco maior do emprego do bloqueador beta-adrenérgico tem sido apontado como a sua imediata suspensão (17-28), reconhecido como decorrente do emprego da droga, resultando em graves complicações, possivelmente conseqüentes à deterioração aguda e segmentar do miocárdio isquêmico, no prazo de 2-21 dias, através de transformação do processo aparente da angina do peito estável em instável, bem como o aparecimento de graves arritmias ventriculares, enfarte do miocárdio e morte súbita. É sabido que o Propranolol desaparece do organismo dentro de 36 - 48 horas, após a suspensão do medicamento e as imediatas complicações ocorrem principalmente nos pacientes de grave coronariopatia, os mais beneficiados com aquela droga do ponto de vista sintomático. A fácil deterioração pós-suspensão da droga é mais comum nos pacientes em regime ambulatorial. Através dos estudos pertinentes a esta nova síndrome, não parece haver uma explicação plausível para a fenomenologia assim registrada, dentro do ponto de vista fisiopatológico da teoria trombogênica coronária.

A nosso ver, dentro do espírito da teoria miogênica, a eliminação da droga propiciará o retorno dos segmentos miocárdicos ventriculares isquêmicos e não isquêmicos à condição física vigente antes da administração da droga e reativará o confronto intersegmentar com evidente desvantagem para o segmento isquêmico, frente a atividade individual comum, representando agora uma sobrecarga para o miocárdio de baixa tolerância, enquanto o segmento miocárdico normal terá condições normais de resposta e ainda mais deverá agravar a desarmonia patológica ventricular. Por isso, acreditamos que o retorno ao confronto intersegmentar justificaria toda a patologia desencadeada pela abrupta parada do bloqueador beta-adrenérgico.

É de nossa observação clínica, a incompatível associação do cardiotônico e bloqueador beta-adrenérgico, desenvolvendo freqüentemente o quadro de instabilidade clínica, provavelmente decorrente da ação antagônica, quando isoladamente empregados são aparentemente benéficos e bem tolerados.

De acordo com o conceito fisiopatológico da teoria miogênica do enfarte miocárdico, o cardiotônico apresenta-se como a terapêutica fundamental e imprescindível na coronariopatia crônica, como meio de preservação funcional do miocárdio isquêmico (83,84) que, por definição, representa a prevenção do enfarte miocárdico. Este efeito garante o trabalho ventricular e completa os efeitos da circulação colateral. Sem o cardiotônico, esta nem sempre é capaz de evitar a instalação do enfarte miocárdico, porque a circulação assim desenvolvida tem por finalidade atender às condições anatômicas e não à intensidade da atividade executada pelo paciente. Daí, o risco de deterioração funcional progressiva do miocárdio isquêmico, até a instalação da insuficiência miocárdica regional e subseqüente necrose miocárdica primária.

Conduta Terapêutica

O objetivo terapêutico é a preservação funcional do miocárdio isquêmico através do emprego do cardiotônico oral e dilatador coronário (83,84). Esta associação tende a manter os segmentos ventriculares isquêmicos e não isquêmicos, nivelados quanto à contratilidade graças ao efeito do cardiotônico sobre ambos aspectos miocárdicos , eliminando o confronto intersegmentar, com reais vantagens do ponto de vista fisiopatológico e terapêutico; ocorrendo novamente o equilíbrio daqueles segmentos e conseqüente melhora da função ventricular global.

Dentro do aspecto da teoria miogênica, todas medidas que se destinarem a manutenção do equilíbrio contrátil do miocárdio isquêmico e o miocárdio não isquêmico circunvizinho, como efeito de acumulação inotrópica positiva, terão certamente o objetivo precípuo de impedir a ação degradante da isquemia sobre os segmentos ventriculares e a insuficiência miocárdica regional, precursora do enfarte miocárdico. Assim, estaremos tratando da prevenção do enfarte de maneira ativa e eficaz.

Ao contrário, deixando-se os segmentos ventriculares isquêmico e não isquêmico, em constante confronto, estaremos contribuindo para a degradação funcional e estrutural do segmento isquêmico e deixando evoluir naturalmente para o enfarte.

No início de nossas observações utilizávamos a Proscilaridina na dosagem de 0,50 mg - 0,75 mg / dia, nos casos de coronariopatia silenciosa e angina do peito; nos últimos tempos temos utilizado a posologia de 0,75 mg - 1 mg/dia. Nos processos de sintomatologia mais freqüente e aos menores esforços, temos adotado a posologia de 1,50 mg/dia.

Nos pacientes de tais condições clínicas, portadores de hipertrofia cardíaca e reduzida tolerância aos esforços, temos dado preferência ao emprego da Digital, em doses médias, sob a forma de Acetildigoxina ou Lanatosídeo-C 0,50 mg/dia, Digitoxina 0,1 mg/dia ou Digoxina 0,25 mg/dia.

Em cerca de 6% dos casos tratados com Proscilaridina, temos registrado diarréia ou mais freqüentes episódios de exoneração intestinal, sem cólicas, resistentes aos antidiarréicos, mas corrigidos rapidamente com a suspensão da droga. Tais manifestações podem ocorrer a partir dos primeiros dias de uso até 1 ou 2 anos ou mais de seu emprego, nessas condições fazemos a substituição pela Digital.

Entre os dilatadores coronários utilizados per nós, temos o Verapamil 120-240 mg/dia, Prenilamina 180 mg/dia, Oxifedrina 24 mg/dia, Fendilina 100-150 mg/dia, Nifedipina 20-30 mg/dia e outros.

O emprego dos nitritos e nitratos, por via sublingual, é livre e de acordo com as manifestações de precordialgia, principalmente desenvolvidas por estresse psico-emocional.

Os medicamentos para correção dos desvios metabólicos são livremente administrados e associados a dieta pobre em lipídeos e hidratos de carbono.

O repouso de pelo menos 1 hora, no período pós-prandial, é muito importante nessas condições clínicas, visando evitar-se a soma de sobrecargas físicas sobre o coração isquêmico.

Material

O trabalho inicial de Master (85), utilizando a duplo degrau como prova de esforço para identificação de insuficiência coronária relativa, segundo tabela baseada no sexo, peso corporal e idade, previa a repetição do teste com o dobro do número de subidas indicadas para o 1º teste, toda vez que o resultado não fosse concordante com a suspeita clínica de angina do peito. Achávamos então que a ressalva de Master, justificaria a pesquisa de outra maneira de se procurar desenvolver a insuficiência coronária relativa, de maneira mais efetiva, daí, passamos a testar o duplo degrau sob outro ângulo. Assim procuramos nivelar as anginosos com a produção da dor (85) e fazendo a correlação com a tabela de Master, verificamos que em nosso estudo o esforço desenvolvido, ultrapassava em mais de 11 - 136%, com a média de mais de 59%, correspondente a 30 subidas no duplo degrau, adotadas desde 1944 até hoje.

Recentemente, compulsando a último trabalho de Master (86), verificamos que dessa vez a sua tabela ultrapassa o número de subidas adotado por nós e mantido ainda agora, porque se trata de um teste padronizado, empregado para diagnóstico eletrocardiográfico de isquemia miocárdica relativa, como teste positivo. O teste negativo indica equilíbrio coronária-miocárdio em coração normal ou teste insuficiente.

Temos registrado em 203 pacientes, portadores de angina do peito e EGG normal em repouso, a positividade de 93%, o que demonstra por si só um método de utilidade clínica e que nos tem valido até agora. É um teste muito simples, seguro, satisfazendo o diagnóstico, servindo de base ao tratamento de processos declarados ou silenciosos de coronariopatia crônica.

Em todas Derivações eletrocardiográficas, o segmento RS-T de isquemia relativa mostra-se infradesnivelado (igual ou superior a 1 mm), exceto na derivação aVR em que freqüentemente está supradesnivelado (igual ou superior a 1 mm). Nos casos normais, o segmento RS-T permanece na linha básica normal em todas Derivações. Portanto, o grau de desnivelamento do segmento RS-T tem características de aspectos eletrocardiográficos quantitativos, segundo a tolerância variável do paciente frente ao esforço. Temos observado com pequena freqüência, alterações isoladas de onda T para a negatividade e damo-las o mesmo valor de positividade do teste.

Em um grupo de pacientes que procuram o cardiologista para avaliação cardiológica, assintomáticos ou com sintomatologia incaracterística; foram estudados com a prova de esforço, porque se apresentavam normais, principalmente ao ECG de repouso; nestes casos, o teste de esforço tem sido considerado positivo em 49% (418/854 pts).

Nossa presente casuística compreende 391 pacientes, portadores de coronariopatia crônica aterosclerótica com estabilidade sintomática, sendo 164 homens (42%) e 227 mulheres, com a variação de idade: mulheres, de 39 - 78 anos e média de 58 anos e homens, de 27 - 80 anos e média de 58 anos.

Resultados

Ao iniciarmos o emprego do cardiotônico em todos pacientes que estavam sendo tratados, há muito tempo, com dilatador coronário e inibidor da monoaminoxidase, observávamos como aspecto predominante a imediata melhora da tolerância dos pacientes ao esforço, demonstrando real vantagem da adição do cardiotônico. A administração rotineira do cardiotônico associado ao dilatador coronário tem sido sempre benéfica e mais vantajosa que as demais formas de tratamento ensaiadas.

A predominante característica é a referência da eliminação da sintomatologia frente à vida habitual de cada um e reduzida sintomatologia mesmo frente aos esforços maiores e também ao estresse psico-emocional.

A suspensão ocasional do cardiotônico gera recrudescimento do processo do ponto de vista sintomático, apesar da continuidade do dilatador coronário.

Temos registrado nítida transformação sintomática, de poucos casos em que se praticava a administração do cardiotônico associado a bloqueador beta-adrenérgico e que nos chegavam com manifestações de precordialgia do tipo instável. Tais casos, retornaram à estabilidade sintomática em seguida à suspensão do bloqueador beta-adrenérgico e manutenção do cardiotônico associado a dilatador coronário.

Em mais de 6 anos de seguimento clínico, apenas 29 casos (7,4%) interromperam o tratamento e 13 pacientes faleceram (4,2%) - Quadro 2.

Das complicações registradas no decurso do seguimento clínico, a incidência global de insuficiência cardíaca, edema agudo do pulmão, quadro clínico enfartante e síndrome intermediária, assume muito reduzida porcentagem (4%), relativamente aos índices da literatura sob outras formas de tratamento - Quadro 2.

Do ponto de vista diagnóstico, a angina do peito estável, desenvolvida por esforço e emoções e o processo de coronariopatia silenciosa, mostram ECG de repouso freqüentemente anormal e a predominância tem sido de alterações de segmento RS-T e onda T. Em parte, nos primeiros, encontramos EGG normal em repouso e somente com ECG de esforço é que temos tido a confirmação dos dados clínicos.

Na coronariopatia silenciosa, é o EGG de esforço que em geral caracteriza a insuficiência coronária relativa.

Dos nossos casos de angina do peito com EGG normal em repouso, 93% (189/203 pts) mostram alterações com esforço do tipo interpretado como isquemia subendocárdica. As Derivações eletrocardiográficas mais comumente alteradas são Dl, D2, aVF e de V2 a V6, sendo muito freqüente o subsídio de supradesnivelamento do segmento RS-T em aVR, frontal ao processo isquêmico subendocárdico.

De nossas observações, sobre EGG de esforço com o teste padrão que utilizamos até agora, registramos por 2 vezes apenas a elevação do segmento RS-T induzido por esforço (87). O 1º, pouco tempo depois foi acometido por enfarte e faleceu. O 2º, recentemente observado, teve uma evolução favorável sob o uso contínuo do cardiotônico oral e 10 meses depois, submetido ao mesmo teste de esforço, registrou o padrão habitual do EGG de esforço. Temos a impressão de que este processo refletiria, na ausência de enfarte antigo, grave acometimento isquêmico e provavelmente representaria o processo de coronariopatia já na fase instável. Por ocasião da observação do 1º caso não empregávamos o cardiotônico como profilático do enfarte e foi rápida a sua deterioração.

O êxito relativamente fácil como o de nosso 2º caso, tratado com cardiotônico oral, leva-nos a admitir que tais casos devem estar no limiar da instabilidade miocárdica da doença segmentar e somente o cardiotônico é capaz de propiciar o retorno à estabilidade funcional.

Casos de Coronariopatia Silenciosa

AG, 59 anos, masculino, marceneiro aposentado, admitido em 21/11/73. Sintomatologia incaracterística: dispnéia de esforço e opressão no peito, sem relação com esforço. Exame físico: Pressão arterial: 116/70 mm de Hg. Ictus cordis no 5º espaço intercostal esquerdo para dentro da linha médioclavicular. Desdobramento da 1ª bulha nos focos mitral e tricúspide e região mesocardíaca. Fluoroscopia: Discreto aumento da área cardíaca. Aorta alongada com dilatação cilíndrica. ECG em repouso praticamente normal. ECG de esforço - 30 subidas no duplo degrau - alterações de segmento RS-T e principalmente de onda T, coronária, do tipo incomum ao esforço, provavelmente resultante de isquemia transmural.

AV, 52 anos, masculino, lavrador, admitido em 7/12/70. Portador de claudicação intermitente. Sem queixas para o lado do coração. Exame físico: Pressão arterial: 140/90 mm de Hg. Ictus cordis no 5º espaço intercostal esquerdo para dentro da linha medioclavicular. Desdobramento da 1ª bulha na região mesocardíaca e foco tricúspide. Fluoroscopia: Coração de tamanho normal. Aorta alongada com dilatação cilíndrica. ECG em repouso: normal. ECG de esforço - 30 subidas no duplo degrau - alterações de segmento RS-T e onda T do tipo comum: isquemia subendocárdica.

Eletrocardiogramas

Casos de Coronariopatia Crônica com Angina do Peito Estável

ACN, 46 anos, feminino, doméstica, admitida em 23/08/73. Angina do peito há 2 anos. Exame físico: Pressão arterial: 136/90 mm de Hg. Ictus cordis no 5º espaço intercostal esquerdo para dentro da linha médioclavicular. Bulhas normais. Fluoroscopia: Coração e vasos de bases normais. ECG de repouso dentro da normalidade. ECG de esforço - 30 subidas no duplo degrau - alterações do segmento RS-T (-) e da onda T, coronária, do tipo incomum ao esforço, provavelmente resultante de isquemia transmural.

GSR, 54 anos, masculino, publicitário, admitido em 31/05/71. Diabético sob controle. Angina do peito estável há uma semana. Exame físico: Pressão arterial: 170/90 mm Hg. Ictus cordis no 5º espaço intercostal esquerdo para dentro da linha médioclavicular. Fluoroscopia: Coração e vasos da base normais. ECG de repouso normal. ECG de esforço - 30 subidas no duplo degrau - nítida repercussão miocárdica do tipo comum do teste de esforço: alterações de segmento RS-T (-) e de onda T (-): isquemia subendocárdica.

Eletrocardiogramas

Casos de Angina do Peito Estável com Particularidades Raras

O 1º com alterações de onda T em repouso do tipo coronário e, segundo pensamos, comuns à instabilidade miocárdica e sintomática; o 2º com alterações de segmento RS-T e de onda T de esforço mas do tipo subepicárdico. Ambos foram transformados através do emprego do cardiotônico + dilatador coronário.

JC, 68 anos, masculino, comerciário, admitido em 26/07/72. Angina de esforço há 2 anos. Em repouso não sente nada. Exame físico: Pressão arterial: 150/80 mm de Hg. Ictus cordis no 5º espaço intercostal esquerdo para fora da linha médioclavicular. Bulhas hipofonéticas no foco mitral. Hiperfonese da 2ª bulha nos focos aórtico e pulmonar. Fluoroscopia: Grande aumento do ventrículo esquerdo. Aorta alongada com dilatação cilíndrica. Padrões eletrocardiográficos com onda T coronária de fácil regressão para o tipo comum observado na angina estável e em repouso. Terapêutica de manutenção: Proscilaridina 0,50 mg 2 x dia + prenilamina 60 mg 2 x dia ou oxifedrina 8 mg 3 x dia ou verapamil 40 ou 80 mg 2 x dia. Mantido praticamente assintomático desde que não faça esforços maiores, durante 5 anos de observação. (ECG)

JMT, 50 anos, masculino, gerente comercial, admitido em 16/03/77 e reexaminado em 27/01/78. Angina do peito estável com boa tolerância ao esforço. Em repouso nada sente. Exame físico: Pressão arterial: 160/84 mm de Hg. Ictus cordis no 5º espaço intercostal esquerdo para dentro da linha médioclavicular. Bulhas normais. Fluoroscopia: Coração de tamanho normal. Aorta alongada com dilatação cilíndrica. ECG em repouso: Discretas alterações de onda T. ECG de esforço - 30 subidas no duplo degrau - com moderada dor: Nítido processo isquêmico subepicárdico anterior. Extrassistoles ventriculares. Hemibloqueio anterior esquerdo. 11 meses depois a mesma prova de esforço mostrou o padrão de isquemia subendocárdica. (ECG 1, ECG 2)

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