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Instituto de Combate ao Enfarte do Miocárdio
Papel do Betabloqueador Adrenérgico na Coronário-Miocardiopatia: Razões da Contra-indicação do seu Emprego Segundo a Teoria Miogênica
Quintiliano H. de Mesquita, Cardiologista
Para ocupar o espaço deixado pelo anticoagulante, os Laboratórios Farmacêuticos entraram com o Bloqueador beta adrenérgico como seu mais novo produto que, dentro do sentido mais lógico que terapêutico, viria por ação direta sobre o miocárdio isquêmico, reduzindo sua contratilidade, freqüência cardíaca e economizando assim sua exigência de oxigênio frente à demanda habitual, sem ação dilatadora coronária e até mesmo com ação final de constrição coronária.
Procurava-se então garantir uma atividade normal ao coronariopata com gasto menor de oxigênio e ainda mais o protegendo contra possíveis efeitos danosos das descargas adrenalínicas e noradrenalínicas sobre o miocárdio isquêmico ou sujeito a suprimento sangüíneo reduzido. As vantagens são apresentadas ainda mais com a bradicardia sinusal resultante, trabalho vigoroso e econômico.
No entanto, o risco de insuficiência cardíaca em coração senil, vulnerável frente a esforços e emoções, deve ser reconhecido principalmente quando achamos que seria um preço muito alto para o risco apontado; decorrente da hipotonia generalizada de todo o coração assim tratado, em troca de uma economia de oxigênio em miocárdio menos exigente, sob essa terapêutica que, a nosso ver, só teria o efeito favorável do nivelamento por baixo, pela hipocontratilidade ventricular, anulando o confronto dos segmentos cronicamente isquêmicos com os segmentos miocárdicos íntegros ou sadios.
Portanto, o bloqueador beta adrenérgico por seu efeito inotrópico negativo sobre o miocárdio ventricular, nivelaria o miocárdio são ao miocárdio assinérgico, mas por baixo, caracterizando a hipocontratilidade generalizada; devendo ser destacado o seu inotropismo negativo e também seu cronotropismo negativo; aspectos esses apresentados pela ortodoxia como vantagens do seu emprego.
A nosso ver, predominantemente, a hipotonia cardíaca generalizada determinaria o aumento do volume residual diastólico, o aumento do volume ventricular em repouso e com esforço; reduzindo as reações inotrópicas e cronotrópicas positivas induzidas pelas catecolaminas liberadas durante o esforço e emoções. A ação sobre a circulação coronária é controvertida, parecendo ter efeito final de vasoconstrição; registrando-se ainda diminuição da pressão sistólica ventricular, do débito cardíaco e da velocidade média da ejeção ventricular.
Do ponto de vista da Teoria miogênica do enfarte miocárdico, conforme preconizamos, o seu emprego pode aumentar o risco do enfarte em processos coronários com progressiva deterioração miocárdica regional ou da insuficiência cardíaca no comprometimento ventricular generalizado.
O bloqueador beta adrenérgico em verdade desenvolve o nivelamento miocárdico ventricular das regiões isquêmicas e não isquêmicas, condicionado pela hipocontratilidade miocárdica generalizada, protegendo até certo ponto o miocárdio isquêmico com a anulação do confronto intersegmentar; mas, por outro lado, compromete a performance ventricular, tanto que frente à abrupta suspensão do medicamento, o esforço físico habitual passa então a representar sobrecarga intolerável com o despreparo e agravamento da performance ventricular; registrando-se o desenvolvimento de condições miogênicas propícias à instalação do enfarte miocárdico agudo ou de graves arritmias com a morte súbita.
Assim, tem-nos parecido que o bloqueador beta adrenérgico em tais condições é caracterizado por efeito antifisiológico nocivo a médio e longo prazo, com graves conseqüências mais freqüentes nos corações estruturalmente mais comprometidos.
Diante de tanto entusiasmo apresentado na literatura sobre o bloqueador beta adrenérgico, na coronário-miocardiopatia crônica, nós temos perguntado sempre: seria o sistema beta adrenérgico nocivo ao miocárdio isquêmico?
Neste particular, temos impressão diversa; uma vez que, escudados em nossa conduta terapêutica bem sucedida, com o emprego do cardiotônico + dilatador coronário, acreditamos que no miocárdio com contratilidade restabelecida, a participação do sistema beta adrenérgico seja imprescindível e vital, porque se apresenta fisiologicamente como o sistema antiestressante miocárdico, responsável pela exercitação do tônus miocárdico e melhora da contratilidade cardíaca frente às agressões físicas e psico-emocionais.
Na prática, a substituição pura e simples do betabloqueador pelo cardiotônico mostra-se vantajosa e pacifica; marcada sempre por melhora sintomática e como garantia de sobrevida com prognóstico favorável.
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