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Instituto de Combate ao Enfarte do Miocárdio
Seleção Tendenciosa nos Pacientes Procura Favorecer as Estratégias Invasivas na Comparação com o Tratamento Médico
O Doutor Howard Wayne, no sumário de sua recente publicação “Comparison of Invasive Versus Noninvasive Therapies and Related Studies” (1), onde relata um grande número de estudos comparando o tratamento invasivo (cirurgia de ponte de safena ou angioplastia) com o tratamento médico conservador (apenas com o uso de remédios) diz:
“Muitos dos estudos citados têm o que se costuma chamar de Seleção Tendenciosa em que os pacientes foram selecionados de tal forma a favorecerem um predeterminado tipo de tratamento.”
Nesta publicação o Dr. Wayne cita: “Por exemplo, angioplastias foram realizadas somente em corações que tivessem artérias razoavelmente saudáveis (isto é, estreitamento localizado em diferente artéria coronária normal comparada com uma difusa artéria coronária doente). Conseqüentemente, ‘corações com artérias ruins’ não são ‘candidatos’ para a angioplastia, e são tanto excluídos do estudo ou relegados para o tratamento médico conservador. Similarmente, pacientes que têm múltiplas doenças em adição de sua doença coronária podem não ser considerados aceitáveis para a cirurgia de ponte de safena. Tais pacientes, a exemplo dos rejeitados da angioplastia, também são tanto excluídos do estudo ou levados a serem tratados medicamente.”
Diz ainda “Outra Seleção Tendenciosa envolve tratamento. Todos os estudos citados nesta publicação e que comparam os dois tipos de tratamentos falham na descrição do tratamento medicamentoso usado. Ou, o estudo colocará que o tratamento medicamentoso foi usado conforme prescrito pelo médico do paciente. É agora de conhecimento comum que a maioria dos pacientes com doença coronária são grosseiramente sub-tratados quando tratados medicamente.”
Fala finalmente que “A despeito das tendências na seleção favorecerem pesadamente a intervenção cirúrgica, quase todos os estudos descritos nesta publicação claramente e de forma inequívoca demonstram que o tratamento invasivo seja cirurgia de ponte de safena ou angioplastia, falham em reduzir enfartes e mortalidade quando comparados com pacientes que foram tratados conservadoramente com medicamentos. Em adição existe um claro aumento na mortalidade, taxa de enfarte, eventos cardiovasculares, repetição de angioplastia e cirurgia de ponte de safena nos pacientes tratados invasivamente. Atualmente, cardiologistas estão empurrando Stents e dizendo que os resultados são melhores do que com angioplastia. Os Stents têm estado conosco há mais de 10 anos, e não existe até agora um estudo comparando o Stenting com a terapia médica conservadora. Em vista dos tristes resultados obtidos, é de se duvidar que tal estudo apareça. Sem dúvida tais comparações já devem ter sido feitas mas resultados negativos tendem a não serem publicados.”
Sobre o assunto o Doutor Quintiliano H. de Mesquita já mencionava em seu livro “Como escapar do enfarte e da cirurgia de ponte de safena só com remédio” de 1991 (2):
“Constatamos na atualidade uma situação de fato com o abandono completo do tratamento medicamentoso para a Coronariopatia crônica, a não ser naqueles casos que se apresentam com coronárias anatomicamente normais - síndrome X ou de patologia microvascular com ou sem fluxo lento - que escapam da indicação cirúrgica. E outros, cuja patologia avançada não tem a suprema ventura de receber a indicação da viabilidade de implantação de ponte de safena ou de mamária, cirurgias para casos escolhidos e favoráveis ao método, para que obtenha êxito e não pereça. Os casos rejeitados são deixados a clínica e geralmente vivem muito mais e melhor do que os eleitos para a cirurgia que passam a receber uma pesada carga medicamentosa, muito maior do que a destinada aos nossos pacientes, tratados essencialmente pela associação do cardiotônico e dilatador coronário, sem a adição de antiagregantes plaquetários. Temos tratado de muitos casos com obstruções completas e simultâneas dos três grandes ramos coronários epicárdicos com longas sobrevidas, enquanto temos observado destroçados casos de curta sobrevida, com pontes de safena e/ou implantes de mamárias pérvias, com função ventricular severamente comprometida por conseqüente dilatação tonógena e miógena ventricular, nos quais as silhuetas ventriculográficas, sistólica e diastólica são quase do mesmo volume, registradas no prazo de um a três anos com ou sem enfarte perioperatório. Tivemos oportunidade de observar alguns casos dessa natureza em que - a partir de ventriculograma normal no pré-operatório em curto espaço de tempo havia se desenvolvido a débâcle completa do ventriculograma e marcados por curta e melancólica sobrevida. São casos que não deram certo, não são publicados e não se deixa publicar para não ameaçarem o método!. Em Cardiologia Clínica são publicados todos os casos observados sucessivamente de qualquer condição clínica, sem escolha nem subtrações manipuladas e apresenta-se o destino de toda casuística; em Cirurgia cardíaca a publicação mostra determinados segmentos e aspectos e os bons resultados; até agora, não vimos nenhuma publicação de casuística completa sobre o destino de todos os casos operados consecutivamente, fornecendo uma idéia global acerca dos casos operados em qualquer Serviço de Cirurgia.”
Bibliografia 1. Comparison of Invasive Versus Noninvasive Therapies and Related Studies by Howard H Wayne, MD 2. Como escapar do enfarte e da ponte de safena só com remédio, Mesquita, Q H, Editora Ícone, 1991
Nota: É importante assinalar a forma imprecisa de se referir tratamento médico (conservador - não invasivo) x tratamento invasivo (cirurgia de ponte de safena ou angioplastia), comum na apresentação de estudos comparativos entre as duas formas de tratamento, pois mesmo os mais entusiasmados com a estratégia intervencionista irão recomendar a seus pacientes que, em paralelo ao tratamento invasivo, tomem os mesmos remédios usados no tratamento médico (nitratos, bloqueadores de canal de cálcio, betabloqueadores, inibidores da ECA, antiplaquetarios, etc.).
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