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Instituto de Combate ao Enfarte do Miocárdio
Final dos Tempos para os Tratamentos Cirúrgicos na Doença Coronariana?
Tradução parcial de artigo da jornalista Gina Kolata, publicada no The New York Times Magazine de 21 de março de 2004 com título:
Novos estudos Questionam o Valor da Abertura das Artérias
"Um entendimento novo e emergente de como o enfarte do coração acontece indica que os tratamentos agressivos com uso cada vez mais crescente e popular podem estar fazendo pouco ou nada para preveni-lo.
Os métodos de abertura da artéria, como por exemplo ponte de safena e stents, podem aliviar a opressiva dor no peito. Os stents também podem salvar alguém no meio de um enfarte do miocárdio destruindo uma obstrução e mantendo aberta a artéria estenótica.
Mas o novo modelo de doença cardíaca mostra que a vasta maioria dos enfartes não se originam pelas obstruções nas artérias reduzidas em seu calibre.
Ao contrário, estudos recentes mostram que uma forma mais poderosa para prevenir os enfartes do miocárdio em pacientes de alto risco é a aderência rigorosa ao que pode ser visto como um antigo e enfadonho conselho - por exemplo, desistir de fumar, e tomar remédios para manter a pressão sob controle, reduzir os níveis de colesterol, e prevenir a coagulação sangüínea.
"É espantosamente um retrocesso completo em termos de prioridade," diz o Dr. David Brown, um cardiologista intervencionista do Centro Médico Beth Israel em Nova York.
Os especialistas de coração dizem que entendem porque ocorreu essa desconexão: eles, também, de início, acharam difícil de acreditar o que a pesquisa estava dizendo a eles. Por anos, eles se apegaram ao modelo errado da doença cardíaca.
"Existiu uma cultura na cardiologia de que as reduções de calibre arterial fossem o problema e que se você o corrigisse o paciente ficaria melhor," disse o Dr. David Waters, um cardiologista da Universidade da Califórnia em São Francisco.
A idéia antiga era: A doença coronária é parecida com a formação da borra dentro de uma pipa. A placa se acumula vagarosamente, em décadas, e uma vez que está lá é bastante razoável que seja definitivo. Cada ano, aumenta de forma mais séria a estenose da artéria até que um dia nenhum sangue consegue passar através dela e o paciente tem um enfarte do miocárdio. Ponte de safena ou angioplastia - alargar artérias através de empurrar a placa de volta com um balão minúsculo e então, freqüentemente, segurá-lo lá com um stent - pode abrir uma artéria reduzida em seu calibre antes que ela feche totalmente. E, assim, foi assumido que, os enfartes do miocárdio poderiam ser evitados.
Mas, dizem os pesquisadores, a maioria dos enfartes do miocárdio não ocorrem por causa de uma artéria estar reduzida em seu calibre. Ao invés, os ataques do coração ocorrem quando rompe uma área da placa, um coágulo se forma sobre essa área e o fluxo sangüíneo é abruptamente bloqueado. Em 75 a 80 por cento dos casos, a placa onde ocorre a erupção não estava obstruindo uma artéria e não deveria sofrer a implantação de um stent ou um desvio através de uma ponte de safena. A placa perigosa é macia e frágil, não produz sintomas e não deveria ser vista como uma obstrução para o fluxo sangüíneo.
Isto é porque, os especialistas de coração dizem, tantos ataques do coração são inesperados - uma pessoa irá praticar corrida um dia, sentindo-se bem, e sofre um enfarte no próximo dia. Se a artéria reduzida fosse a culpada, o exercício teria causado uma grave dor no peito.
Os pacientes cardíacos podem ter centenas de placas vulneráveis, de forma que prevenir ataques do coração significa ir atrás de todas as suas artérias, não somente uma seção arterial reduzida, atacando a doença por ela mesmo. o que acontece quando os pacientes tomam remédios para de forma agressiva reduzir seus níveis de colesterol, para conseguir manter a pressão do sangue sobre controle e prevenir coágulos sangüíneos.
Até agora, os pesquisadores dizem, persiste a antiga noção.
"Existe simplesmente essa convicção arraigada que consertando uma artéria é uma boa coisa," diz o Dr. Eric Topol, um cardiologista intervencionista da Clínica Cleveland em Ohio.
Em particular, o Dr. Topol disse, mais e mais pessoas sem sintomas estão agora recebendo stents. De acordo com analistas da Merril Linch, baseando-se em figuras de vendas, existirão mais do que um milhão de operações de implantação de stents esse ano, quase o dobro do número realizado a cinco anos atrás.
Alguns médicos continuam a aderir ao modelo antigo. Outros dizem que sabem que ele não se sustenta mais mas que eles algumas vezes alargam as artérias bloqueadas de qualquer maneira, mesmo quando os pacientes não têm sintomas.
O Dr. David Hillis, um cardiologista intervencionista da Universidade do Texas em Dallas, explicou: "Se você fosse um cardiologista invasivo e o Joe Smith, um clínico local, está lhe mandando pacientes, e você diz a eles que não precisam do procedimento, brevemente o Joe Smith não lhe mandará mais pacientes. Algumas vezes você pode falar a si próprio e mesmo assim fazer o procedimento ainda que em seu coração de corações você pense que não seja correto.
O Dr. Topol diz que um paciente tipicamente vai a um cardiologista com uma queixa vaga como indigestão ou encurtamento no fôlego, ou porque um escaneamento do coração indicou depósito de cálcio - um sinal de aterosclerose - ou de formação de placa. O cardiologista coloca o paciente em uma sala de cateterização cardíaca, examinando as artérias com uma angiografia. Já que a maioria das pessoas com meia-idade e mais velhos tem arteriosclerose, a angiografia irá freqüentemente mostrar uma redução no calibre arterial. Inevitavelmente, o paciente receberá um stent.
"É deste trem que você não conseguirá sair em qualquer estação ao longo do caminho," diz o Dr. Topol. "Uma vez que você pegou o trem, você receberá os stents. Uma vez que você entre no laboratório de cateterismo, é muito provável que alguma coisa irá ser feita."
Uma razão para o alargamento entusiástico das artérias bloqueadas é que dá a impressão de que é a coisa certa a ser feita, diz o Dr. Hillis. "Eu penso que está arraigado na mente Americana que o valor do cuidado médico está diretamente relacionado a quanto agressivo ele é," ele diz.
O Dr. Hillis disse que tentou explicar a evidência aos pacientes, com pouco sucesso. "Você termina chegando em um nível de frustração, ele diz. "Eu penso que eles falaram com alguém ao longo do caminho que os convenceu de que este procedimento irá salvar sua vida. A eles foi dito que se você não fizer o procedimento você é, uma bomba relógio."
........................................................................... .................................................... Gina Kolata
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