|
Instituto de Combate ao Enfarte do Miocárdio
Das Denúncias Contra a Cirurgia Cardíaca
O cardiologista americano Howard H. Wayne, desta vez em artigo no newsgroup sci.med.cardiology de 8 de fevereiro de 2000, intitulado “Tratamento Invasivo x Não Invasivo”, escreve:
“Os fatos que conheço são os seguintes: Revascularização (tanto cirurgia de ponte de safena como angioplastia) é de longe a forma mais popular de tratamento recomendada para pacientes com doença coronária. A maioria dos pacientes que são aconselhados a fazer cirurgia de ponte de safena ou angioplastia são incitados a se submeterem imediatamente a ambos procedimentos.
Enquanto tal recomendação poderia ser apropriada em um paciente que está sentindo dor no peito durante um período de semanas, no qual houve falha na resposta à terapia médica, dificilmente seria indicado em alguém com recente início de sintomas, naqueles com sintomas leves durante grandes esforços, e especialmente naqueles sem qualquer sintoma.
Existem mais de 50 razões do porque alguém possa ter dor no peito. Muitas destas razões tomariam semanas, mesmo meses para serem diagnosticadas. Se o paciente tem doença coronária coincidente ele pode ser vitima de cardiologistas agressivos que disparam antes e perguntam depois.
É antiético, ilegal e imoral ameaçar esses pacientes de que eles podem ter um enfarte grave a menos que eles se submetam a imediata revascularização. Estas táticas de terrorismo médico são comumente observadas por mim (muitas centenas de pacientes nos últimos poucos anos).
Tais recomendações urgentes implicam em que o teste que o médico realizou --- usualmente um angiograma, porém muitas vezes só o teste de esforço --- pode indicar se o paciente está evoluindo ou não para um enfarte, sob risco de morrer. Também não quer dizer que o procedimento que o cardiologista está recomendando protegerá o paciente de um enfarte ou da morte prematura. Tais previsões só podem ser condenadas. Não existe evidência de que qualquer teste, muito menos o angiograma possa prever qualquer coisa.
Além disso, tem sido conhecido há cerca de 20 anos que nenhum beneficio quanto a mortalidade é proporcionado a pacientes que se submeteram a resvascularização frente a uma boa função cardíaca.
Mesmo naqueles com pobre função cardíaca, não existe evidência de que pacientes que se submeteram a cirurgia de ponte de safena estejam melhor do que pacientes tratados medicamente com doses adequadas.
Somando ao escândalo das cirurgias recomendadas a pacientes que não necessitam de tal procedimento é a total dependência da maioria dos cardiologistas no angiograma. O angiograma é o seu Santo Graal para decisões sobre se a cirurgia ou angioplatia deverão ser ou não realizadas, e em quais artérias coronárias tais intervenções deverão ser feitas, baseadas quase unicamente nos achados angiográficos.
O angiograma é um dos mais imprecisos testes de todos da cardiologia e freqüentemente resulta em diagnóstico errado e cirurgia desnecessária. Para aqueles entre vocês que desejam uma confirmação do que acabo de dizer, recomendo que leiam o último número do American Heart Journal (Janeiro, 2000, Volume 139; paginas 106-113). Em artigo publicado nestas páginas os autores acharam que pelo menos um terço dos pacientes submetidos a cirurgia de ponte de safena tiveram seu grau de redução da artéria coronária superestimado e portanto submeteram-se desnecessariamente a cirurgia de ponte de safena.
Outro artigo clássico sobre as imprecisões dos angiogramas é do Dr. Eric Topol, presidente do Departamento de Cardiologia da Cleveland Clinic. Ele pode ser achado na Circulation 1995; volume 92, páginas 2333-2342 e é chamado “Nossa preocupação com a luminologia coronária”.
As imprecisões do angiograma coronário e a falta de benefícios de sobrevida tanto da angioplastia como da cirurgia de ponte de safena não são as únicas razões para condenar a prática corrente de impulsionar a revascularização imediata em qualquer paciente com testes anormais. Freqüentemente ignorado pelos cardiologistas de hoje é o fato de que o paciente não somente não tem sintomas, mas tem excelente função cardíaca e tolerância a exercícios. É criminoso operar tais pacientes. Porém está sendo feita provavelmente centena de vezes a cada dia. Olhando simplesmente para a variação com que os procedimentos de revascularização estão sendo realizados torna-se claro que decisões sobre se a cirurgia deverá acontecer é baseada não nos achados clínicos, mas no treinamento do cardiologista e preferência pessoal. Nos Estados Unidos a freqüência de revascularização deveria ser uniforme. Ao contrario, nós verificamos que ela varia de 1/500 na população dos estados do oeste e de 1/60 na Califórnia.
Juntando-se ao que foi dito, as diferenças nas estatísticas de mortalidade entre tratamento invasivo e não invasivo (2-3% de mortalidade por ano e 3-4% de freqüência de enfarte por ano para a cirurgia versus 0.5-1.0% de mortalidade anual e 1% de freqüência anual de enfarte com o tratamento médico, parece ser a única conclusão que pode ser tirada. Ela é ilustrada pelos seguintes cenários semelhantes em 2 pacientes: ambos tinham dor no peito requerendo uma visita a sala de emergência de um hospital, e tiveram alívio da dor após simples medicação, ficaram a noite e tiveram alta no dia seguinte. Um paciente tirou vários eletrocardiogramas e testes sangüíneos para dosagem de enzimas durante sua internação e foi monitorado durante toda a noite e depois liberado. O outro foi avisado que necessitaria fazer o angiograma, que foi seguido por angioplastia e a inserção de 2 “stents”.
O paciente que se submeteu a inserção do “stent” tinha realmente uma pior função cardíaca na região relacionada com a inserção do “stent” do que o outro paciente que tinha uma boa função cardíaca.
Ao tempo em que cada paciente foi hospitalizado, a última evolução não poderia ser prevista. A conta do hospital para o paciente que foi tratado não invasivamente foi cerca de US$ 5.000,00. A conta para o paciente que se submeteu a revascularização foi de US$ 50.000,00. A economia não apenas influenciou este processo todo, porém distorceu-o muito além da compreensão das pessoas.
Decisões sobre a necessidade desses procedimentos não são baseados sobre a necessidades do paciente, mas nas necessidades do doutor ou grupo médico ou hospital para quem eles trabalham”.
|