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Instituto de Combate ao Enfarte do Miocárdio
Tratamento Invasivo Não Reduz Óbito ou Enfarte Não Fatal no Enfarte Agudo do Miocárdio Sem Onda 'Q'
Estudo realizado por Boden WE e outros para o VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital) envolvendo 920 pacientes comparou o tratamento invasivo – angiografia coronária de rotina seguida por revascularização miocardica (462 pacientes) com o tratamento conservador - definido como terapia médica e testes não invasivos (458 pacientes), dentro do período de 72 horas do inicio do enfarte sem onda 'Q'. (1)
Os resultados do estudo demonstraram que durante um seguimento médio de 23 meses, 152 eventos (80 óbitos e 72 enfartes não fatais) ocorreram em 138 pacientes que foram aleatoriamente destinados para a estratégia invasiva e 139 eventos (59 óbitos e 80 enfartes não fatais) em 123 pacientes aleatoriamente destinados para a estratégia conservadora.
Os pacientes sorteados para a estratégia invasiva tiveram piores resultados clínicos durante o primeiro ano de seguimento. O número de pacientes que morreram foram significativamente maiores no grupo da estratégia invasiva na alta hospitalar (36 contra 15), em 1 mês (48 contra 26) e em 1 ano (111 contra 85). A mortalidade global durante o seguimento não teve diferença significante entre os pacientes dos 2 grupos.
A conclusão dos autores foi, que a maioria dos pacientes com enfarte miocárdico sem onda 'Q' não se beneficiaram do rotineiro e precoce uso do tratamento invasivo que consiste de angiografia coronária e revascularização. Concluíram ainda que, de acordo com os resultados, um tratamento conservador inicialmente guiado pela presença de isquemia é tanto seguro como efetivo.
Em outra avaliação os investigadores do Veterans Affairs procuraram comparar o papel da estratégia invasiva prematura com a terapia médica conservadora em pacientes com enfarte do miocárdio sem onda Q com ou sem enfarte do miocárdio prévio. Dos 920 pacientes com enfarte do miocárdio sem onda Q analisados, 396 tiveram uma história de enfarte do miocárdio prévio e 524 não tiveram. Os pacientes com uma história de enfarte do miocárdio prévio eram mais velhos e com mais riscos do que aqueles com o primeiro enfarte do miocárdio sem onda Q. (2)
Comparado ao grupo com o primeiro enfarte do miocárdio, o grupo com enfarte do miocárdio prévio sofreu mais eventos coronários tanto em 1 mês (11% vs 6%) quanto em 12 meses (295 vs 16%). Esta diferença nos resultados permaneceu significativa mesmo após o ajuste nas variáveis. No meio do grupo de pacientes com enfarte do miocárdio prévio, a freqüência de óbito ou enfarte do miocárdio recorrente foi similar nos grupos invasivo e conservador durante o primeiro ano de seguimento. Entre o grupo com o primeiro enfarte do miocárdio sem onda Q, aqueles designados para a estratégia conservadora tiveram poucos eventos significativos (3% vs 9% em 1 mês e 12% vs 20% em 12 meses) e mortalidade (1% vs 5% em 1 mês e 5% vs 20%) em 12 meses do que aqueles destinados a uma estratégia invasiva prematura.
Em novo estudo os investigadores do VANQWISH tentaram determinar o efeito das estratégias invasivas e não-invasivas no pós enfarte, sobre a freqüência de eventos (óbito ou enfarte recorrente) em pacientes recebendo terapia trombolítica (que dissolve os coágulos). (3)
Durante um follow-up de 23 meses, 19 de 58 pacientes (33%) selecionados para a estratégia de tratamento invasivo morreram ou sofreram enfartes não fatais recorrentes comparados com 11 de 57 pacientes (19%) selecionados para a estratégia conservadora (médica). Números equivalentes de pacientes foram sujeitos a revascularização (angioplastia coronária ou cirurgia de ponte de safena). Houveram mais óbitos no grupo de tratamento invasivo do que no grupo tratado medicamente (11 versus 2).
A conclusão dos autores foi que a freqüência total de eventos (óbitos ou enfartes não fatais recorrentes) eram consideravelmente maiores com as estratégias invasivas do que nos pacientes tratados conservadoramente seguindo a terapia trombolítica. A taxa de mortalidade em pacientes tratados conservadoramente foi baixa (3,5%), e a estratégia invasiva de rotina foi associada com um aumento no risco de mortalidade.
Outro estudo envolveu 682 pacientes brancos e 207 pacientes não-brancos, onde foi comparada a freqüência de procedimentos invasivos versus tratamento médico conservador nos pacientes sofrendo enfarte. O tratamento invasivo foi feito em 47% dos brancos comparado a 26% feitos nos não-brancos. Em um ano 23% dos pacientes brancos e 15% dos pacientes não-brancos sofreram um evento cardiovascular levando ao óbito ou enfarte. Conseqüentemente, existe um risco significativamente maior de complicações em pacientes submetidos ao tratamento invasivo.(4)
Bibliografia: 1. Outcomes in patients with acute non-Q-wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared with a conservative management strategy. Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQUISH) Trial Investigators. Boden WE, O’Rourke RA, Crawford MH, Blaustein AS, Deedwania PC, Zoble RG, Wexler LF, Kleiger RE, Pepine CJ, Ferry DR, Chow BK, Lavori PW.; N England J Med 1998 Jun 18; 338(25):1785-92 2. Early invasive versus ischemia-guided strategies in the management of non-Q wave myocardial infarction patients with and without prior myocardial infarction; results of Veterans Affairs Non-Q Wave Infarction Strategies in Hospital (VANQWISH) trial. Heggunge PS, Wade MJ, O’Rourke RA, Kleiger RE, Deedwania PC, Lavori PW, Boden WE; Eur Heart J. 2000 Dec; 21(24): 1989-90 3. Non-Q-wave myocardial infarction following thrombolytic therapy. A comparison of outcomes in patients randomized to invasive or conservative post-infarct assessment in the Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies In Hospital (VANQWISH) Trial. Wexler LF et al. Journal of the American College of Cardiology; 2001; 37: 19-25 4. Racial differences in the use of invasive cardiac procedures and 1 year clinical outcomes for non-Q-wave myocardial infarction patients randomized to invasive vs. conservative management. Samar H, Heggunge PS, Deedwania PC et al; Journal of the American College Cardiology, Supplement, 2001; 37: 15A
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