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Instituto de Combate ao Enfarte do Miocárdio
Estudo Aponta Declínio Intelectual em 42% dos Pacientes Após 5 anos da Cirurgia de Ponte de Safena Testes neuro-cognitivos feitos em 261 pacientes que se submeteram à cirurgia de ponte de safena no Duke Heart Center em Durham, Carolina do Norte – EUA encontraram declínio na função cognitiva (deterioração intelectual) em 53% dos pacientes na alta hospitalar, de 36% em 6 semanas, de 24% em seis meses e de 42% em 5 anos. Esses resultados foram publicados no New England Journal of Medicine de 8 de Fevereiro de 2001. (1)
Comentando sobre os testes realizados por Newman et al do Duke Heart Center, editorial na mesma edição do NEJM, assinado por Selnes OA e Mckhann GM (2), coloca: “As mudanças cognitivas de curto prazo em pacientes submetidos à cirurgia de ponte de safena, primariamente envolvendo memória, têm sido reconhecidas há tempos. A incidência relatada do declínio cognitivo à curto prazo varia largamente (de 33 a 83%), dependendo dos testes usados para avaliar cognição e métodos usados para avaliar os resultados dos testes, como também nas populações de pacientes submetidos à cirurgia de ponte de safena.” “As mudanças cognitivas de longo prazo em pacientes submetidos à cirurgia de ponte de safena têm recebido menos atenção a despeito de comumente os pacientes relatarem que eles ‘não são mais os mesmos’ após a cirurgia. As mudanças são freqüentemente sutis, envolvendo problemas como aritmética mental e o planejamento de ações complexas. Os membros da família e colegas podem também notar que o paciente está com temperamento mais explosivo, está menos capaz de resistir à frustração e tem grandes oscilações no humor”.
O editorial apresenta várias hipóteses sobre os motivos para o declínio da função cognitiva, e considerada intrigante a melhora no percentual de 6 semanas (36%) e de 6 meses (24%) com relação a incidência da época de alta hospitalar (53%) e piora com a elevação do declínio intelectual no seguimento dos 5 anos pós cirurgia de ponte de safena (42%).
O Doutor Ola A Selnes, um dos que assinaram o editorial da NEJM, é professor associado de neurologia do Johns Hopkins University School of Medicine. Em um encontro da Associação Americana de Neurologia realizado em 1997 ele apresentou um estudo com 99 pacientes recebendo uma bateria de testes neurológicos antes da cirurgia de ponte de safena, em 1 mês, em 1 ano e em 5 anos após o procedimento. Após 5 anos 23% dos pacientes mostraram declínio anormal em sua capacidade cognitiva tais como a lembrança de imagens visuais comparando-se com testes feitos anteriormente; 18% mostraram um declínio anormal na capacidade de tratar com relações espaciais; 16% tiveram dificuldade anormal de lembrar palavras; e 9% mostraram evidência de déficit de concentração. Também que muitos pacientes submetidos à cirurgia de ponte de safena tiveram dificuldade de reconhecer rostos familiares, na leitura, ou de se lembrarem de eventos recentes (3). No presente editorial do NEJM o Dr. Selnes cita que seu grupo está conduzindo um estudo longitudinal para avaliação da capacidade cognitiva após a cirurgia de ponte de safena que deverá estar terminado dentro dos próximos 2 ou 3 anos.
Assim, estes estudos mostram que um número substancial de pacientes submetidos à cirurgia de ponte de safena experimentam mudanças na personalidade, na capacidade cognitiva e intelectual, comprovando ainda o resultado de testes psicométricos, de memória e de lógica conceitual iniciados há mais de 27 anos atrás onde já concluíam existir uma incidência bem elevada de redução da acuidade mental nos pacientes operados (6, 7, 8).
Artigo publicado no The New York Times de 8 de fevereiro de 2001 diz que os achados do presente estudo provavelmente colocarão mais combustível no debate sobre se todas as aproximadamente 500.000 cirurgias de ponte de safena feitas a cada ano nos EUA são necessárias, ou se mais pacientes com artérias bloqueadas, particularmente pessoas idosas, deverão ser tratados com medicamentos ou procedimentos menos invasivos para abrir ar artérias sangüíneas entupidas. (5)
Comentários do Instituto: Com o reconhecimento de que é comum o declínio cognitivo à curto prazo em pacientes que se submeteram à cirurgia de ponte de safena aguardam-se para breve os resultados de outras pesquisas contestando ou confirmando os elevados índices de deterioração intelectual achados por Newman et al no longo prazo após a cirurgia. Caso se constatem nos novos estudos estes elevados números será bastante triste e grave, pois a deterioração intelectual se juntará a outros aspectos negativos dessa cirurgia que tem sido apontada como paliativa (isto é, procura reduzir o sintoma – a dor de angina – mas não evita o enfarte ou o óbito prematuro). Isto foi demonstrado através de vários trabalhos publicados em revistas médicas nos últimos anos, inclusive com participação de autores nacionais, cuja discussão está em nossa Seção Polêmicas. Na seção Denúncias encontram-se diversas e contundentes críticas feitas a ela por médicos brasileiros, americanos e de outros paises.
E, novos trabalhos começam a surgir abalando a principal hipótese de que o declínio na função cognitiva após a cirurgia de ponte de safena estava no uso da circulação extracorpórea (bomba para oxigenar o sangue). Artigo publicado no Jornal da Associação Médica Americana de março de 2002 (9) mostrou que os pacientes operados dentro de uma nova técnica que prescinde o uso da circulação extracorpórea (estabilizadores cardíacos) na cirurgia de ponte de safena, tiveram também piora cognitiva. Nos 2 grupos de pacientes, que foram selecionados aleatoriamente para o uso da circulação extracorpórea ou da aplicação de estabilizadores cardíacos, a incidência da deterioração intelectual em 12 meses foi quase a mesma (33% e 30,8%, respectivamente)
Bibliografia1. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass surgery, Newman FM et al; for the Neurological Outcome Research Group and the Cardiothoracic Anesthesiology Research Endeavors Investigators; N England J Med 2001;344,395-402. 2. Editorial, Coronary-artery bypass surgery and the brain; Ola A Selnes and Guy M McKhann; N England J Med 2001; 344. 3. Bypass Patients May Experience Neurological Problems, Heartinfo.org, 1997 5. Mental Decline Is Linked to Heart Bypass Surgery. Denise Grady, The New York Times; February 8, 2001. 6. Aberg T. Effect of open heart surgery on intellectual functions. Scand J. Thoracic Surgery 1974, Supplement 15. 7. Brain damage after open heart surgery. Editorial. The Lancet 1,1161-1164; 1982. 8. Aberg T, Tyden H, Ronquist G, Ahlund P, Bergstrom K; Release of adenylate kinase into cerebral spinal fluid during open heart surgery and its relation to postoperative intellectual function. The Lancet 1,1139-1141; 1982. 9. Diederik Van Dijk, Erik W L Jansen et al. Cognitive outcome after off-pump and on-pump coronary artery bypass graft surgery. JAMA, 2002;287:1405-1412.
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