Instituto de Combate ao Enfarte do Miocárdio

Angiografia Coronária (Cateterismo Cardíaco): Exame com Objetivos e Respostas Confiáveis?

Editorial publicado no British Medical Journal de 8 de dezembro de 2001 (1) informa que o uso da angiografia coronária, onde 20 a 30% dos pacientes mostram anatomia normal nos exames, contribui para despertar sintomas nestes pacientes.  Segundo J Chambers e colegas, atender as preocupações e medos do paciente é mais importante do que o diagnóstico médico. Eles alertam que os cardiologistas precisam usar a angiografia coronária com cuidado, preparando os pacientes para a possibilidade de achados normais, e identificar pacientes de alto risco (com anatomia normal ou com doença coronária). Senão, as vantagens do diagnóstico serão contrabalançadas por um número crescente de pacientes incapazes, com dor não cardíaca.

Outro alerta foi dado durante o ano anterior, com a publicação de um estudo multicêntrico (2) baseado na evidência de várias pesquisas que demonstraram diferenças de 15 a 45% na variação de interpretações das angiografias coronárias, dependendo de quem fez a leitura. O estudo procurou avaliar esta variação e seu efeito potencial na indicação do uso de procedimentos de revascularização, tais como a cirurgia de ponte de safena e angioplastia.

Neste estudo as angiografias de 308 pacientes selecionados aleatoriamente e que foram previamente estudados para a indicação de angiografia, cirurgia de ponte de safena e angioplastia coronária percutânea transluminal, foram lidas por um painel cego de 3 angiografistas experientes e comparadas com as interpretações iniciais. Como resultado, foram encontradas deficiências técnicas em 52% dos casos. As leituras pelos angiografistas do painel tenderam a mostrar doença menos significativa (nenhum em 16% dos vasos previamente lidos mostraram doença significativa), menos severidade de estenoses (43% mais baixos, 6% mais altos), e menor extensão da doença (23% menos, 6% mais). A classificação da cirurgia de ponte de safena mudou de necessária/apropriada para incerta/inapropriada de 17 a 33% dos casos, quando as avaliações individuais foram substituídas pelas leituras do painel.

Na conclusão do trabalho os autores observaram que o nível geral de qualidade técnica da angiografia é insatisfatório, com uma variação substancial em sua interpretação, tendendo a ser mais alta nas leituras individuais do que nas leituras do painel. O efeito foi uma indicação maior para o uso da cirurgia de ponte de safena (17%) e da angioplastia (10%). Os autores disseram que seus achados indicam a necessidade de uma maior atenção na qualidade técnica quanto a leitura das angiografias, além de uma segunda e independente leitura por terceiros, antes da recomendação de procedimentos de revascularização.

Após mais de 40 anos de sua introdução, a angiografia coronária continua sendo considerada por muitos médicos cardiologistas como o procedimento padrão para definir a anatomia coronária e determinar a necessidade da cirurgia de ponte de safena ou da angioplastia, a despeito da muito reconhecida dissociação entre a severidade da estenose e o risco de complicações isquêmicas e enfarte. O risco de ocorrer um infarto ou outros eventos coronários agudos não é proporcional a severidade das estenoses coronárias. Aliás, vários estudos onde nos quais mais do que uma angiografia foi realizada em pacientes que desenvolveram síndromes agudas mostraram que a maioria dessas síndromes pareceram ser desenvolvidas de lesões que na primeira angiografia causaram estenoses pouco significativas. São essas lesões estenóticas menos severas que levam ao infarto por que elas não desenvolveram uma circulação colateral suficiente ao seu redor que permitiriam prevenir ou limitar a extensão na necrose miocárdica. Isso significa que uma redução de 30% no calibre arterial pode ter um maior risco para um infarto do que uma obstrução de 90% (3, 4, 9).

Uma descoberta interessante é a de que as artérias coronárias aumentam de tamanho na ocorrência de um bloqueio, representando um importante mecanismo para manutenção do fluxo sangüíneo miocárdico.

Estudo publicado em 1987 no New England Journal of Medicine (17) mostrou que quando uma placa aterosclerótica cresce aproximadamente a 50% do diâmetro interno de uma artéria coronária o calibre dessa artéria simultaneamente se alarga como compensação permitindo quase o mesmo fluxo de sangue que uma artéria saudável. A partir desse ponto freqüentemente se formará uma circulação colateral de ramos das artérias coronárias próximas de forma a manter um fornecimento adequado de sangue, mesmo no caso da artéria principal se tornar totalmente bloqueada. Com 75% de bloqueio da placa aterosclerótica o alargamento compensatório poderá fazer com que o fluxo sangüíneo total permaneça igual àquele de uma artéria saudável com bloqueio de apenas 50%. Os autores citam experimentos em animais que mostraram ser necessário mais do que 50% de bloqueio de uma artéria coronária normal para decrescer a função cardíaca, mesmo sob máximo estresse físico. Eles verificaram que somente em um bloqueio superior  a 75% de uma artéria saudável, sem tempo para compensar ou formar uma circulação colateral, é que poderia haver redução na função cardíaca em repouso.

Editorial na mesma edição do NEJM (18) colocou, "Aqueles ..... que realizam cateterismo cardíaco cometeram um grave erro. Ele consiste da infeliz adoção de um sistema de gradação para estenoses, expressa como uma percentagem do lúmen arterial que é comprometido. Esse sistema de gradação implica em um grau de precisão que a angiografia coronária não pode obter". Não é possível predizer de forma acurada o fluxo tridimensional de sangue em uma artéria das sombras de uma imagem bidimensional em um exame de Raio-X.

Mesmo com todos esses dados a angiografia coronária continua a ser usada como um mapa de rodagem para a cirurgia de ponte de safena e para a angioplastia coronária. Também a cirurgia de revascularização miocárdica continua a ser freqüentemente indicada em casos de bloqueios superiores a  75%, a despeito de um adequado fluxo sangüíneo coronário, proporcionado pelo aumento compensatório do calibre arterial e da formação de circulação colateral.

Referindo-se aos estudos que mostram uma marcante disparidade entre a aparente severidade das lesões e seus efeitos fisiológicos, Eric Topol e S. Nissen, cardiologistas da Cleveland Clinic Foundation (5), recomendaram que os clínicos não confiem excessivamente na angiografia para sua decisão clínica. Comentam que a revisão da literatura efetuada por eles indicou a necessidade da mudança do foco corrente e de preocupação com a lumenologia coronária, para que se consiga o mais importante e desejado objetivo clínico: promover a sobrevida e de se estar livre no longo prazo do enfarte do miocárdio e dos sintomas incapacitantes da doença coronária.

Sobre a angiografia e a pobre correlação das artérias com o quadro clínico o cardiologista Howard H. Wayne de San Diego - Califórnia, nos dá uma idéia clara sobre as limitações deste procedimento (6):

“A despeito da considerável evidência em contrário, a ênfase geral hoje na cardiologia é com relação a anatomia da doença arterial coronária, isto é, quais artérias coronárias estão envolvidas e quanto estreitamento ou obstrução existe. Cada vez mais está se tornando aparente que o montante de estreitamento nas artérias coronárias é, somente, de menor importância. Tal estreitamento não se correlaciona com os sintomas do paciente, o movimento das paredes do coração, a performance do coração, o fluxo sangüíneo através das artérias coronárias, o prognóstico do paciente, e os resultados da cirurgia de ponte de safena. Também, quando as angiografias de pacientes com angina estável e instável são comparadas, não existem diferenças anatômicas distinguíveis para separar os 2 grupos.

Existe um bom motivo para acreditar que a razão para essas pobres relações é porque nas artérias coronárias principais a visualização, que é o principal objetivo das angiografias coronárias, contêm apenas cerca de 25% do total do fluxo sangüíneo coronário. Realmente, a vasta maioria da circulação coronária total não pode ser vista na angiografia simplesmente porque a técnica angiográfica é incapaz de visualizar vasos menores que 0,5 mm. Uma analogia seria olhar uma grande cidade de uma alta altitude. Poderíamos ver as rodovias principais, mas as ruas da cidade seriam invisíveis.

Conseqüentemente, se o objetivo das angiografias coronárias é o de visualizar o montante do fluxo de sangue para as diferentes regiões do coração, ele falha miseravelmente.

Mesmo se a angiografia coronária pudesse determinar o montante de fluxo de sangue para uma dada área do coração, a técnica teria ainda limitações. A maioria dos pacientes com dor no peito devido a doença da artéria coronária (angina do peito), ou com outros sintomas tais como fadiga por esforço ou encurtamento no fôlego, usualmente tiveram alguma redução no fluxo sangüíneo para uma ou mais áreas do coração durante anos sem mudanças. Infelizmente, uma simples redução no fluxo sangüíneo não é suficiente para estabelecer a causa da dor de peito de alguém, que começou recentemente. O que o cardiologista precisa realmente saber é se existiu também uma recente e maior mudança no montante de fluxo de sangue para uma específica área do coração. Este tipo de informação não pode ser providenciada por uma simples angiografia havendo a necessidade de se fazerem angiografias seriadas. Por serem as angiografias procedimentos invasivos, custosos e não isentos de risco, testes repetitivos não são práticos. Assim, embora uma simples angiografia nos diga se a doença arterial coronária está presente, ela não pode nos dizer se a doença se tornou agudamente pior, e que ela é a causa direta dos novos sintomas do paciente ou, alternativamente, a presença da doença arterial coronária é meramente coincidente, e se existe alguma outra explicação para o sintoma do paciente.”

A ilusão na angiografia coronária: Trombo ou Coágulo?

O uso da angiografia recebeu grande suporte em 1980, quando Marcus DeWood e colegas observaram a oclusão total coronária em 110 de um total de 126 pacientes (87%), apresentados dentro de 4 horas a partir do início dos sintomas do enfarte agudo do miocárdio (26).

Entretanto, essa alta freqüência de oclusão coronária encontrada em seus estudos conflita com os resultados de autópsias onde nos quais a média é de 50% para o enfarte agudo e de 29% para a morte súbita. Recentemente o uso de cateteres intra-coronários para aspirar tecidos oclusivos durante o enfarte agudo demonstrou que os trombos coronários estão ausentes em um substancial número de pacientes o que confirma os achados de diversos estudos patológicos (27, 28).

Segundo Giorgio Baroldi essa conclusão dissimilar entre os exames através da angiografia e os estudos patológicos está em que a oclusão coronária vista na angiografia coronária é uma pseudo-oclusão, devido a estase no fluxo sangüíneo no ramo descendente anterior esquerdo, secundário a um aumento na resistência intra-miocárdica. Por esse motivo ele acha que muitas das oclusões observadas por DeWood e colegas são pseudo-oclusões, e levanta dúvidas se os trombos recuperados na cirurgia de ponte de safena seriam realmente trombos ou coágulos, os quais são freqüentemente vistos como uma camada de elementos sangüíneos não observados na formação de trombos, isto é dentro de uma estrutura totalmente divergente (27).

O Dr. Quintiliano de Mesquita, fundador do Instituto de Combate ao Enfarte do Miocárdio, emite sua opinião sobre a angiografia coronária, dentro dos conceitos da Teoria Miogênica (13):

"Sobre a cineangiocoronariografia e ventriculografia sabemos que apreciável percentagem dos casos portadores de angina do peito estável apresenta uma rede arterial coronária angiograficamente normal não sendo absolutamente diagnóstica em freqüentes casos, o que ocorre até nos segundo e terceiro estágios da coronariopatia crônica, reconhecidos especialmente sob a rubrica de casos da Síndrome X ou de angina microvascular. No tocante ao método acreditamos que "Trata-se de exame subsidiário muito importante nas condições que se destinam à avaliação de indicação cirúrgica; no entanto, na atividade comum, não temos necessidade de sua informação rotineira porque qualquer panorama angiográfico coronário é tratado sempre da mesma maneira e com o objetivo de se preservar a função ventricular, garantindo-se a eliminação do confronto entre os segmentos ventriculares isquêmicos e os não isquêmicos através de um nivelamento por cima pelo cardiotônico. Não há absoluta necessidade de sua indicação para comprovação do diagnóstico clínico e eletrocardiográfico. O volume de pacientes coronariopatas é muito grande e o método invasivo é agressivo e não muito aceito pelos pacientes, desde que não haja uma justificativa maior. Dentro dessa ordem de raciocínio não exigimos de nossos pacientes o sacrifício de submeterem-se a este método, porque na realidade o resultado não nos induzirá a qualquer medida terapêutica diversa daquela que esposamos".

Temos ainda a opinião do Dr. Thomas B. Graboys, do Lown Cardiovascular Center de Brookline - Mass, publicada em editorial no Jornal da Associação Americana de Medicina (7):

“Nas 2 últimas décadas aconteceu um aumento exponencial no uso dos procedimentos cardiovasculares diagnósticos e terapêuticos, especialmente a angiografia coronária. Realmente, o cateterismo cardíaco é agora o procedimento operatório hospitalar mais freqüente em pacientes acima de 65 anos. Pesquisadores estimam que durante o ano de 1995 mais de 1.6 milhões de pacientes se submeteram ao cateterismo cardíaco nos Estados Unidos e que por volta de 2010, acima de 3 milhões de cateterismos cardíacos serão realizados anualmente.

O crescimento dos procedimentos cardíacos invasivos é atribuível a vários fatores não clínicos os quais foram detalhados há uma década atrás: econômicos, super treinamento dos cardiologistas intervencionistas, medo e ansiedade pelos pacientes e suas famílias de uma iminente perda, conflitos de interesse entre indivíduos e grupos realizando pesquisas em diversas áreas, e a necessidade dos cardiologistas realizarem um número mínimo de procedimentos para conservarem seu certificado de especialistas.

Forças econômicas poderosas continuam a “dirigir o trem”, na provisão do cuidado médico. Estratégias de negócios para melhorar o resultado financeiro na “indústria” de cuidados da saúde se tornaram mais agressivos. Não fosse a sobrevida fiscal de muitos hospitais ser dependente da capacidade de realizar procedimentos de alto reembolso, médicos e outros profissionais da saúde talvez não tivessem entrado em um tempo no qual a moeda de domínio é volume de negócios e pacientes são referidos como “cota de mercado”. Nesta situação, a angiografia coronária se tornou a passagem obrigatória para a angioplastia coronária ou cirurgia de ponte de safena.”    

Artigo recente do New York Times Magazine informa que cerca de dois milhões de angiografias estão sendo realizadas por ano nos EUA (8). Entrevistado pela reportagem o  Dr. Eric Topol diz:. "Uma vez que os cardiologistas visualizem uma redução do calibre arterial, é muito difícil não desejarem fazer algo com relação a isso". Ele chama isso de "occulostenotic reflex" (reflexo óculo-estenótico). "Você vê uma redução no calibre, e você pensa, Nós precisamos fazer um stent". "Este é um problema, já que muitas reduções de calibre arterial são inocentes -- elas não precisam de um stent; elas não estão ligadas aos sintomas do paciente. Mas você entrou no trem, e você não pode mais descer uma vez que ele está em movimento"...

Finalmente gostaríamos de ressaltar que se uma doença obstrutiva promove a circulação colateral e a maioria dos infartos são ocasionados por placas não-obstrutivas isso é um forte argumento contra o uso da angioplastia coronária, com ou sem stents. Sobre o assunto o Dr. Quintiliano de Mesquita diz em seu livro Teoria Miogênica do Enfarte do Miocárdio, de 1979: "A rede de circulação colateral coronária nem sempre é capaz de evitar o enfarte miocárdico, porque o seu desenvolvimento é realizado em função do aspecto anatômico no processo obstrutivo e nem sempre é suficiente para atender às exigências da atividade física do coronariopata. O papel do cardiotônico é completar os efeitos da circulação colateral e assegurar a preservação funcional do miocárdio isquêmico e evitar o enfarte"

Resultados comparativos, após 1 ano de follow-up, entre o tratamento médico convencional, a cirurgia de ponte de safena e a angioplastia de acordo com o estudo MASS-II, desenvolvido por médicos do Instituto do Coração de São Paulo (9):

 No tratamento médico

Mortalidade: 1,5%

Infarto agudo: 3%

Após ponte de safena*

Mortalidade: 3,5%

Infarto agudo: 2%

Após angioplastia*

Mortalidade: 4,5%

Infarto agudo: 8%

*Os números citados não incluem a mortalidade e infarto no ato cirúrgico e no peri-operatório. Notar, por exemplo, que no Estado do Rio de Janeiro, durante os anos de 1999 a 2003 (cinco anos) a mortalidade hospitalar média foi de 7,5% para a cirurgia de ponte de safena e de 1,7% para a angioplastia coronariana. No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia durante o período entre 1999 e 2003 em um grupo de 2032 pacientes submetidos consecutivamente à cirurgia de ponte de safena, a mortalidade hospitalar total foi de 4,1% para homens e de 6,3% para mulheres enquanto a taxa de enfarte agudo do miocárdio foi respectivamente de 5,3% e 6,3% (11, 12, 14, 15). Levantamento feito a partir dos dados SIH/Datasus do Ministério da Saúde, nas diversas regiões brasileiras, mostrou uma mortalidade hospitalar na cirurgia de ponte de safena de 7% nos pacientes durante o período entre 2000-2003, em 65.716 casos operados em serviços públicos (24, 25).

Notar, finalmente, que diversos outros estudos tem demonstrado uma mortalidade cardíaca anual inferior a 1%, no tratamento clínico da doença coronariana estável (16)

Resultados comparativos entre a estratégia invasiva e o tratamento exclusivamente clínico em pacientes hospitalizados com síndromes coronárias agudas:

 A estratégia invasiva também parece não apresentar benefícios na sobrevida de pacientes com síndromes coronárias agudas quando comparadas com o tratamento medicamentoso. Estudo multinacional desenvolvido entre abril de 1999 e março de 2003, o qual envolveu 28.825 pacientes internados em 106 hospitais de 14 diferentes países demonstrou que a despeito de muito maiores taxas de intervenção com angioplastias e cirurgias de ponte de safena, aqueles primeiramente admitidos a instalações com laboratório de cateterismo não tiveram benefício na sobrevida; ao contrário, eles tiveram um risco aumentado em 14% nos primeiros 6 meses. Tiveram ainda mais taxas de hemorragia e derrames (respectivamente 94% e 53% ) comparados a outros hospitais sem tais facilidades (19).  O atual estudo confirma o resultado de diversas outras pesquisas similares (20, 21, 22, 23).

Veja também

• Livro "Seguindo os passos de um Gênio - Uma Saga na Medicina"

• Livro A Teoria Miogênica do Enfarte do Miocárdio

Bibliografia:

1. Chambers J et al, Chest pain in people with normal coronary anatomy, BMJ 2001; 323:1319-1320

2. Lucian L Leape et al, Effect of variability in the interpretation of coronary angiograms on the appropriateness of use of coronary revascularization procedures, Am Heart J 2000;139(1):106-113

3. Ambrose J A, Tannenbaum M A et al, Angiographic progression of coronary artery disease and the development of myocardial infarction, J Am Coll Cardiol 1988; 12:56-62

4. Little W C et al, Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild to moderate coronary artery disease?, Circulation 1988; 78:1157-66

5. Topol E J, Nissen S E, Our preoccupation with coronary luminology. The dissociation between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease, Circulation 1996 Sep 1;94(5):1142

6. Howard H Wayne, Angiograms: Point of View –A Life or Death Matter, 2001, http://www.heartprotect.com

7. Thomas B. Graboys, Coronary Angiography: A long Look at a Short Queue. JAMA 1999 July 14;282:2

8. Os perigos da Prevenção, Shannon Brownlee, The New York Times Magazine, de 16 de março de 2003 (Texto)

9. John A Ambrose, Valentin Fuster, The risk of coronary occlusion is not proportional to the prior severity of coronary stenoses, Editorial, Heart 1998;79:3-4 (January)

10. The Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): A Randomized, Controlled Clinical Trial of three therapeutic strategies for Multivessel Coronary Artery Disease. One-year results. Whady Hueb et al, JAAC May 2004, 43;10:1743-1751

11. A Variabilidade nas Taxas de Mortalidade Hospitalar da Cirurgia de Ponte de Safena, e os Desvios nos Relatos Públicos (artigo)

12. A Indução do Infarto do Miocárdio por Procedimentos de Revascularização Coronária (Cirurgia de Ponte de Safena ou Angioplastia Coronária) (artigo).

13. Quadros Clínicos e eletrocardiográficos na coronariopatia, Quintiliano de Mesquita (artigo)

14. Saúde Cardiovascular na era Tecnológica, Nelson Albuquerque de Souza e Silva. Editorial, Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Vol 83, 6, Dez 2004.

15. Resultados imediatos da cirurgia de revascularização miocárdica: Comparação entre homens e mulheres, Vivian Lerner Amato e outros, Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Vol 83, Nº Especial, Dez 2004.

16. Cardiotônico: insuperável na preservação da estabilidade miocárdica como preventivo das síndromes coronárias agudas e responsável pela prolongada sobrevida, Quintiliano H de Mesquita e Cláudio A S Baptista, Ars Cvrandi, maio de 2002;35:3 (polêmica-20)

17. Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries, Glagov S et al. N Engl J Med 1987;316(22):1371-1375

18. Assessing the severity of coronary lesions with angiography, Paulin S., Editorial. N Engl J Med 1987;316(22):1405-1407

19. Access to catherisation facilities in patients admitted with acute coronary syndrome; multinacional registry study, Frans Van der Werf, Joel M Gore, Álvaro Avezum et al for the Grace Investigators, BMJ,doi:10.1136, published 24 January 2005.

20. Os Motivos do Exagero da Revascularização Miocárdica nas Síndromes Coronárias Agudas (artigo)

21.Estudo Confirma Tendência de Aumento na Mortalidade, Enfarte e Acidente Vascular Cerebral em Pacientes com Angina Instável Submetidos a Procedimentos Invasivos (artigo)

22.Tratamento Invasivo Não Reduz Óbito ou Enfarte Não Fatal no Enfarte Agudo do Miocárdio Sem Onda “Q” (artigo)

23.Estudo Multicêntrico Mostra Resultados Similares na Mortalidade de Pacientes Após 90 dias do Enfarte Agudo do Miocárdio em Hospitais Com e Sem Capacidade de Tratamento Invasivo (artigo)

24. Mortality related to cardiac surgery in Brazil, 2000-2003, Antonio L P Ribeiro, Carlos Armando L Nascimento, Savério PL Gagliardi et al. J Thorac Cardiovascular Surg. 2006 Apr. 131(4); 907-9

25. Reportagem: Índice de Mortes em cirurgia do coração é o dobro do aceitável. Ligia Formenti, O Estado de São Paulo, 13 de agosto de 2007. Texto integral em http://www.idec.org.br/noticia.asp?id=8602 ou em http://www.tinyurl.com/2v29wl

26. DeWood et al Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Eng J Med 1980, 303:897

27. Baroldi G, Bigi R, Cortigiani L. 2004. Ultrasound imaging versus morphopathology in cardiovascular diseases. Coronary collateral circulation and atherosclerotic plaque. Cardiovascular ultrasound; 3: 6. Full free paper at http://www.cardiovascularultrasound.com/content/3/1/6

28.  Rittersma SZH, van der Wal AC, Koch KT, et al. 2005. Plaque instability frequently occurs days or weeks before occlusive coronary thrombosis. A pathological thrombectomy study in primary percutaneous coronary intervention. Circulation; 111:1160-1165. Full free paper at http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/111/9/1160

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